Самоубийства и клиника депрессии
Безнадежность.
У суицидальных пациентов знаменательно высокий уровень безнадежности (тоски или депрессии).
В тех случаях, когда больные с депрессивными состояниями находятся в психиатрической больнице, замечено, что суицид или суицидальная попытка совершаются ими обычно или во вторую половину ночи или под утро, т. е. в период наибольшей интенсивности аффекта тоски. В дневное время суицид совершается больными, находящимися в состоянии депрессии, преимущественно меланхолического раптуса (В.Н.Крюков, И.В.Буромский, А.Г.Амбрумова, 1984). A.T.Beck, G.Brown, R.J.Berchick et al. (1990) указал, что ощущение безнадежности у больных типичным депрессивным расстройством является наиболее частым симптомом, ассоциирующимся с совершенным суицидом. Это подтверждается также в работе J.Fawcett, W.Scheftner, D.Clark et al(1987), в которой отмечается, что ощущение безнадежности в сочетании с ангедонией, колебания настроения в рамках одного эпизода, сглаживание эмоционального реагирования и бредовые идеи высоко коррелировали с последующим совершением суицидального поступка. Состояние безнадежности - важный предвестник самоубийства. Как показали данные десятилетнего катамнестического наблюдения за больными, которые в свое время были госпитализированы в связи с суицидальными идеями, именно чувство безнадежности выступало основным фактором, побуждавшим их к самоубийству в какой-то момент времени (A.T.Beck, G.Brown, R.J.Berchick et al, 1985; A.Pinto, M.A.Whisman, Y.Conwell et al, 1998). По мнению H.M.Chochinov, K.G.Wilson, M.Enns et al(1998) и D.Lester(1998) безнадежность более высоко коррелирует с суицидальным мышлением, чем выраженность депрессии. Однако исследования с привлечением таких статистических методов как множественная регрессия показали, что отношение между безнадежностью, и суицидальным мышлением зависит от уровня депрессии. Лица, сообщившие об умеренных или высоких уровнях депрессивных признаков, более вероятно, будут иметь суицидальные мысли, ассоциированные с высокой безнадежностью (H.Uncapher, 1998).
Отмечено, что комбинация безнадежности и фиксации на неприятностях названа некоторыми авторами самым сильным показателем серьезности текущих аутоагрессивных наклонностей (J.D.Mendonca, R.R.Holden, 1998).
Тревога
По мнению T. Reisch, P. Schlatter, W. Tschacher(1999) и Р. Шейдера (1998) риск самоубийства особенно высок при депрессиях с выраженной тревожностью. Тревога часто сосуществует с депрессией, или как коморбидное тревожное расстройство или как признаки тревоги, сопровождающие первичное депрессивное расстройство, и обуславливает высокий риск суицида (G. Li, J. Ling, C. DiScala et al1997). Так, она наблюдалась у 96 % пациентов с депрессивным расстройством, причем соматические признаки тревоги регистрировались у 86 % депрессивных пациентов (D.J.Nutt, 1999). Имеются очевидные доказательства, связи тревоги с тяжестью депрессии и более плохим результатом от лечения. Кроме того, тревога относится к факторам риска самоубийства у пациентов, имеющих большой депрессивный эпизод (J.Fawcett, 1997; D.Nutt, 1997; J.C.Scotto, J.Farisse, 1999; A.J.Flint, S.L.Rifat, 1997; M Lindelow, R.Hardy, B.Rodgers, 1997).D.L.Fogelson, А.Bystritsky, N.Sussman(1988) приводят следующие, наиболее часто встречающиеся комбинации тревоги и эмоциональных расстройств: паническое расстройство и депрессивное расстройство; панические атаки (эпизодическая пароксизмальная тревога) и депрессивное расстройство; обсессивно-компульсивное paccтройство и депрессивное расстройство; генерализованное тревожное расстройство и депрессивное расстройство.
На современном этапе, паническое расстройство в сочетании с другими психиатрическими состояниями, встречается чаще, чем паническое расстройство без коморбидности. Сочетание с депрессией утяжеляет тревогу и депрессивные признаки, повышает частоту других коморбидных расстройств, ухудшает ответ на лечение и увеличивает суицидальный риск (Y.Lecrubier, 1998; M.R.Johnson, 1998).
Но самого по себе сочетания панической атаки с другими тревожными расстройствами, депрессией, алкоголизмом и злоупотреблением лекарственными средствами, еще недостаточно для выводов об уровне социальной дезадаптации и предсказания попытки самоубийства (F.Rouillon, 1996). Так приблизительно у 25% депрессивных больных отмечаются признаки панических атак в текущем или в предшествующих эпизодах (Ф.Дж.Яничак, Дж.М.Дэвис, Ш.Х.Прескорн и др., 1999).
Присутствие у больных с паническим атаками коморбидной депрессии увеличивает вдвое уровень, связанного с паникой, агрессивного мышления, и в пять, раз повышает уровень суицидального мышления. Однако по M.L.Korn, R.Plutchik, H.M.Van Praag(1997) число сообщенных попыток самоубийства в группах с чистыми паническими атаками и паническим расстройством коморбидным с депрессией существенно не отличается.
В другом подобном исследовании при сравнении группы больных паническими атаками коморбидным с депрессией с больными с чистой паникой найдены: худшее психосоциальное функционирование, более быстрое нарастание изменений личности, высокая заболеваемость и увеличенная частота посттравматического стрессового расстройства и других тревожных расстройств (R.G.Vasile, I.Goldenberg, J.Reich et al. 1997).
У больных в состоянии депрессии с признаками панических атак могут формироваться явления агорафобии (Ф.Дж.Яничак, Дж.М.Дэвис, Ш.Х.Прескорн и др., 1999). По данным L.E.Lim, R.Mahendran, B.L.Low(1997) пациенты с паникой действительно имеют высокую коморбидность с агорафобией и депрессией. Но вопреки другим сообщениям, алкогольная зависимость и попытки самоубийства у них относительно редки.
Клиницистами подчеркивается (Ф.Дж.Яничак, Дж.М.Дэвис, Ш.Х.Прескорн и др., 1999), что стандартные дозировки антидепрессантов, особенно на ранних этапах лечения, могут вызывать усиление чувства тревоги, раздражительности и неусидчивости. Опасен и прием больными веществ, которые могут понижать порог возникновения панических расстройств (кофеин, безрецептурные стимуляторы).
Раздражительность и гневливость
Суицидальные действия могут быть предсказаны более точно, если, в дополнение к оценке выраженности тоски и тревоги, рассматривать признаки раздражительности и гневливости. Изучение симптомов гнева и раздражительности показали типичность этих клинических признаков для суицидентов (H.G.Prigerson, 1999; N.J.Kaslow, S.L.Reviere, 1998; J.Hintikka, H.Viinamraki, 1998; D.Stein, A.Apter, 1998).
Но, по результатам использования M.Wolfersdorf, A.Kiefer (1998) сравнение депрессивных пациентов с попытками самоубийства и без них не показало никаких существенных различий. По Шкалам Враждебности «Durkee» - все депрессивные пациенты имеют значительно более высокие показатели в подшкалах BDHI «общая агрессия», особенно раздражительности, негативизма, негодования, подозрительности и вины, а также «подавленной агрессии» и «тайной враждебности». Что отличает их от здоровых людей, где обнаружены более высокие значения по подшкале «устная агрессия».
Изменения в психомоторной сфере
Хорошо известно, что депрессивный аффект может сочетаться как с заторможенностью психомоторной сферы, так и с ее возбуждением, которое проявляется в клинической картине ажитированной депресии или, иногда, в картине меланхолического раптуса. При этих состояниях суицидальные поступки нередко носят неожиданный характер и отличаются особой брутальностью (А.Г.Амбрумова, 1998).
Ангедония
Угроза самоубийства очень высока при депрессиях с выраженной ангедонией (утратой способности испытывать удовольствие и удовлетворение) (Р.Шейдер, 1998).
Ригидность
Пациенты с большим депрессивным эпизодом и те, кто совершил с медицинской точки зрения более опасное самоубийство, демонстрировали сравнительно более высокую ригидность (G.Engstrriom,1996).
Анорексия и снижение массы тела
Есть сообщения о большой суицидальной угрозе серьезных нарушений настроения особенно в сочетании с анорексией и снижением массы тела (B.M.Barraclough, J.Bunch, B.Nelson et al,1974).
Снижение сексуальной активности
Признаком депрессии и обусловленных ею суицидальных мыслей может быть снижение сексуальной активности. Больные депрессией жалуются на бесплодие или импотенцию. Интимные связи не доставляют им удовольствия. Норман Табачник (A.Grollman Earl, 1988) считает, что сексуальные нарушения являются характерной чертой для людей, склонных к саморазрушению. Детальное изучение этих состояний, как правило, выявляет депрессивное настроение, а при более пристальном рассмотрении - и суицидальные наклонности. Сохранная сексуальная функция в том случае, если составляет часть позитивных взаимоотношений с другим человеком, является защитой от саморазрушающего поведения. Благодаря ей в важных для человека межличностных контактах сохраняется компонент интимности и душевной близости.
Нарушения сна
Бессонница показательна, как предвестник для последующей клинически выраженной депрессии и психиатрического заболевания, включая самоубийство, опасность которого упорно сохраняется, по крайней мере, 30 лет (P.P.Chang, D.E.Ford, 1997). Пациенты, у которых в структуре депрессии выражены нарушения сна, с большей вероятностью могут стать суицидентами, чем больные без подобной симптоматики. (M.Y.Argargrun, H.Kara, 1997; M.Lindelow, R.Hardy, 1997). При изучении субъективного качества сна и суицидальности у пациентов с большим депрессивным эпизодом выявлено, что суицидальные депрессивные пациенты имеют знаменательно худшие показатели субъективного качества сна, латентного периода, продолжительности сна, эффективности сна, чем несуицидальные пациенты (M.Y.Argargrun, H.Kara, 1997). Многомерный анализ, проведенный M.Y.Argargrun, H.Kara(1998), продемонстрировал зависимость между повторяющимися паническими приступами во время сна и аутоагрессивными тенденциями. Частые кошмары у депрессивных пациентов также связаны с суицидальными тенденциями (M.Y.Argargrun, H.Kara, 1998).
Телесные жалобы
S.C.Porter, J.A.Fein, (1997) сообщает, что депресии с телесными жалобами на боль в груди, в животе, головную боль, слабость, быструю утомляемость, головокружение или гипервентиляцию опасны для самоубийства. Хотя, по мнению (I.Orbach, M.Mikulincer, 1997), у суицидентов выше болевой порог и допуск для физической боли.
Развернутость депрессивного симптомокомплекса
При обследовании суицидальных пациентов в Японии выявлены: положительные корреляции между числом депрессивных признаков и суицидальным риском (E.Tanaka, S.Sakamoto, 1998). Однако в более масштабном эпидемиологическом коллекторном исследовании было обнаружено, что в группе пациентов, имевших только два симптома депрессии, обнаруживалась такая же смертность, как и в группе больных, отвечавших всем критериям синдрома большой депрессии (J.Johnson, M.Weissman, 1992). Так, например, отсутствие заторможенности лишь усиливает суицидогенность, которая возрастает еще и в силу маскированности депрессии, ее не очевидности для окружающих (М.Б.Данилова, В.М.Козловский, 1983). (Ф.Дж.Яничак, Дж.М.Дэвис, 1999) соглашаются с тем, что суицидальный риск высок при маскированных депрессиях, при которых больной в состоянии депрессивного эпизода не жалуется на снижение настроения, а в симптоматике преобладают расстройства сна и соматические жалобы.
Клинические находки суицидологов перекликается с данными J.Fawcett, K.A.Busch, (1997), которые на основании уже биохимических маркеров, таких как высокая концентрация, в мозге кортикотропинов (CRF или CRH), низкий мозговой обмен серотонина и сниженное перифирическое содержание холестерина, вывели клинически - биохимическую модель самоубийства с четырьмя типами:
1) острый вариант с выраженным беспокойством / ажитацией, связано с острым суицидальным риском;
2) черта, постоянная безнадежность и повышенная чувствительность, связанные с хроническим риском самоубийства;
3) выраженная ангедония, также связанная с хроническим риском самоубийства;
4) импульсивность, связанная с лавинообразным нарастанием интенсивности суицидального конфликта, молниеносной его разрядкой и риском повтора.
Однако вопреки вышесказанному существует точка зрения, по которой, депрессивные больные, кончающие жизнь самоубийством, по симптоматике не отличаются от других больных с тем же расстройством (J.Fawcett, W.Scheftner, 1987).